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Asma y Epoc

HOSPITALIZACIÓN DOMICILIARIA, DEL ASMA Y EPOC
UNA NUEVA MODALIDAD DE TRATAMIENTO
Dra. Mª Antonia Gómez Mendieta. Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz. Madrid
La hospitalización domiciliaria (HD) es un recurso sanitario específico, que permite tratar en su propio domicilio a un grupo seleccionado de pacientes, poniendo a su disposición una infraestructura sin la cual los enfermos permanecerían hospitalizados. Se trata pues, de una extensión del hospital al domicilio del paciente.
Estamos asistiendo a un gran desarrollo de los programas de HD ya que son numerosos los pacientes que se benefician de programas de HD en la actualidad, ampliándose cada vez más los procesos subsidiarios de recibir atención domiciliaria. Existen experiencia en diálisis peritoneal, nutrición parenteral, oncología, SIDA y otras enfermedades infecciosas: que requieran tratamiento intravenoso y en enfermedades respiratorias crónicas. Este aumento se debe principalmente a:

1. aumento progresivo de la población de edad avanzada, con dificultad para acceder al hospital,
2. elevado coste del tratamiento y de la cama hospitalaria en los centros altamente tecnificados,
3. posibilidad de evitar complicaciones propias del hospital, fundamentalmente las infecciones nosocomiales,
4. inadecuación del hospital para tratar los problemas no agudos,
5. la mejoría actual de la calidad de la vivienda en cuanto a las comunicaciones que favorece el tratamiento en el propio domicilio del paciente,
6. posibilidad de que el paciente pueda elegir donde quiere tratarse
7. la tendencia actual a considerar un error que un paciente deba permanecer en el hospital sólo para recibir medicación intravenosa, si por lo demás se encuentra estable, lo que se consideraba hasta muy recientemente un motivo ineludible para permanecer ingresado en le hospital

La implantación de programas de hospitalización a domicilio debe constituir tres objetivos esenciales de la política y estrategia de las administraciones sanitarias: a) contener el gasto sanitario merced a la mejoría en la relación coste-eficacia que ofrece frente a la hospitalización tradicional, especialmente si se inscribe dentro del proceso de una reforma asistencial de los hospitales y en patología de alta frecuencia y coste, b) mejorar la calidad de vida y confort asistencial del enfermo manteniéndolo en su entorno familiar, c) acortar el tiempo de espera de pacientes pendientes de ingreso hospitalario.
Los principios fundamentales que debe tener en cuenta cualquier programa de HD, pueden resumirse en: 1) La HD no es un sustituto del hospital, sino más bien un complemento a la atención prestada en el mismo. 2) Especificidad: los resultados obtenidos con los programas de HD son mejores cuando más concreto es el problema a tratar. Por ello, la selección de candidatos debe ser muy meticulosa, centrándonos en la cantidad y complejidad de cuidados a administrar, más que en la patología en sí misma. 3) Información adecuada de pacientes y familiares. 4) Valoración de las necesidades sociales que influyan en el mantenimiento del paciente en su casa.5) En los modelos de HD, la familia debe asumir una parte de la actividad que en el hospital realizan los profesionales. En ello radica en gran parte el menor coste derivado de la HD. 6) Los objetivos han de ser concretos y cuantificables, para poder valorar así los resultados conseguidos. 7) Basarse en intervenciones específicas. 8) Permitir que la oferta asistencial complementaria sirviera para reducir algún aspecto de la demanda. 9) Dinamizar los recursos ya existentes.
Los programas de HD en sujetos con patología respiratoria se han centrado fundamentalmente en los enfermos que reciben tratamiento con oxigenoterapia o con ventilación mecánica domiciliaria. La justificación de la necesidad de programas de HD especializados en este tipo de pacientes, viene dada por la utilización en el domicilio de equipos sofisticados y de manejo complejo que precisa un grupo de profesionales con experiencia. Es lógicamente más rentable reunir a un grupo de profesionales con experiencia en el manejo de estos equipos que formar a todos los médicos de Atención Primaria en aspectos tan especializados. Además, muchos de los pacientes con enfermedades respiratorias hacen una vida cama-sillón por lo que la única alternativa para recibir atención médica especializada es el ingreso hospitalario, con el consiguiente colapso del hospital sobre todo en los meses invernales, donde las reagudizaciones cobran un gran protagonismo. En este contexto, la implantación de un programa de HD especializada incorpora un nuevo recurso sanitario de indudable valor, complementario a los recursos clásicos.
Los objetivos que deben perseguir un programa de HD para pacientes con enfermedades respiratorias crónicas, han sido definidos por la American Thoracic Society y pueden resumirse en: 1) Mejorar la calidad de vida permitiendo la estancia en casa. 2) Prevenir o minimizar las complicaciones que requieren hospitalización. 3) Detectar cambios físicos o psíquicos que requieran cambios terapéuticos en el propio domicilio del paciente. 4) Capacidad para transferir al paciente al hospital en las reagudizaciones. 5) Proporcionar tratamiento y facilitar su cumplimiento. 6) Promover una actitud positiva e independiente
Los programas dirigidos a pacientes respiratorios crónicos graves han perseguido, fundamentalmente, demostrar la reducción de ingresos hospitalarios y visitas a urgencias, y así reducir los costes de la atención sanitaria. Ello hablaría en favor de la eficacia del programa de HD.
Sin embargo, los resultados obtenidos en los escasos estudios publicados al respecto no han sido muy satisfactorios. Entre las causas de este aparente fracaso, aparte de los defectos metodológicos y la falta de estudios controlados y randomizados, se pueden citar: 1) la inclusión de pacientes muy heterogéneos, poco seleccionados, muchos de ellos sin oxigenoterapia; 2) la falta de objetivos concretos que alcanzar, lo que hace difícil cuantificar los resultados; y 3) un tiempo de seguimiento menor de 12 meses, probablemente insuficiente para valorar los resultados y los beneficios conseguidos.
En España, una de las primeras experiencias en HD fue en el hospital Santa Cruz y San Pablo, en Barcelona. Zapate et al consiguen demostrar cómo la HD mejora el cumplimiento de la oxigenoterapia domiciliaria, mientras que Serva et al objetivan menos ingresos hospitalarios tras un año de cuidados domiciliarios. La experiencia del hospital de Bellvitge, que desde 1994 desarrolla un proyecto de HD para pacientes con oxigenoterapia domiciliaria, pone de manifiesto una reducción del número de visitas a urgencias en los pacientes con control domiciliario, con resultados económicos favorables, en el sentido de dinero ahorrado por estancias. Por último, citaremos que en el Hospital de la Paz se ha realizado un estudio prospectivo, randomizado de pacientes con enfermedad obstructiva crónica reagudizada con buenos resultados, pendiente por ahora de publicación.
BIBLIOGRAFÍA

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